Fiche d’autorisation parentale

Fiche d’autorisation parentale ou tutélaire

Pour l’adhésion d’un mineur à l’association Ker-Nel

À retourner remplie et signée, accompagnée de votre bulletin d’inscription à :

Ker-Nel

Je soussigné (nom, prénom, adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agissant en qualité de* : Père Mère Tuteur

Autorise (nom, prénom, adresse) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A adhérer à l’association Ker-Nel

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Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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